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お申し込み

 ラーニングコミュニティー「えるカフェ」

 〒140-0004
 品川区南品川１－２－６
 TEL.０５０‐３７３６‐３１７６

えるカフェプログラム　参加申し込み

★★お申し込みにあたっては、まず日程表をお確かめください★★


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参加申し込みフォーム

プログラムは予約制となっております。（予約期限　前日17:00まで）
記入欄に必要事項をご記入いただいた後、個人情報の取扱についてお読みになり、[個人情報取扱に同意して送信]をクリックしてください。

ご予約日時 受講するのは お子様（保護者同席可）   中・高・大学生   大人 必須

予約日時を1つ以上入力してください 必須
 【第1,第2...希望ではありません。ご記入いただいた日程は全て予約されます】
 ◆単発で予約される方はこちらへ（最大４回まで）◆

 （１）月  日

 （２）月  日

 （３）月  日

 （４）月  日

 ◆月ぎめ予約をご希望の方はこちらへ（曜日・時間をご指定）◆

      月  日  より
お申込者氏名  必須
メールアドレス  必須
お子様名 ◆受講者がお子様の場合、こちらにお書きください。
 お子様名  

 きょうだい（１）  対象年齢外

 きょうだい（２）  対象年齢外

※きょうだいが対象年齢外の場合はチェックを入れてください。
参加費は対象年齢人数×1,000円＋対象年齢外の追加人数×500円です。
（キッズプログラミング講座にはきょうだいの付き添いは認めておりません）
参加経験 初めて   参加経験あり 必須
会場 eヴィレッジ東京（品川区）http://yahoo.jp/xLMGv3確認しました 必須
アンケート （１）えるカフェのどのような点がよいと思われましたか？（複数選択可能）
  参加費用
  日時・場所
  プログラムの内容
  指導員・交流相手
  仲間づくり
  英語維持ができる
  英語への動機・意識づけ
  単発で参加できる

（２）受講者語学力（英語村受講の方）
はじめて学ぶ  挨拶程度  海外旅行程度  日常会話  海外帰国者 

（３）お住まいの地域
品川区  港区  23区内  東京都内  東京都外 
メッセージ 参加理由またはご感想などをご自由にお書きください。

個人情報の取扱について

本登録フォームにご記入いただいた個人情報は、えるカフェ指導者がプログラム参加者名簿作成の目的のみのために利用し、東京都個人情報保護条例に従って管理いたします。上記の名簿情報は、当会に無関係な第三者に無断で提供することはありません。
また、お申込みメールは情報漏洩防止のため厳重に管理致します。当会からの返信メールの一部が"Code Protection"（暗号化処理）となりますが、不具合ではございませんので何卒ご理解ください。