| １．予約情報 | ※印は入力必須です |
|---|
| ご予約日時※ |
【第１、第２・・・希望ではありません。ご記入いただいた日程は全て予約されます】
◆単発で参加する場合はこちらへ（最大４回まで）◆
（１）月
日
（２）月
日
（３）月
日
（４）月
日
◆連続コースに参加する方はこちらへ（参加開始日をご記入ください）◆
月
日
から参加を開始する
|
お名前（漢字）※ |
こちらにお申込者のお名前をお書きください。
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よみがな（ローマ字）※ |
お申込者のお名前をローマ字（半角英字）でお書きください。
|
お子様名（１） |
お子様参加クラスの場合、こちらに参加者名をお書きください。
漢字
ローマ字（半角）
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お子様名（２） |
お子様参加クラスの場合、こちらに参加者名をお書きください。
漢字
ローマ字（半角）
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メールアドレス※ |
※返信メールはelca-tokyo.edisc.jpのドメインからお送りします。
メールの受信設定でelca-tokyo.edisc.jpが受信できるようにしてください。 |
参加経験※ |
初めて
参加経験あり |
| ２．基本情報 | 初めて参加する方はご回答ください |
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お住まい |
品川区
港区
東京都（品川・港区以外）
その他の地域
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お申込者年齢 |
10代
20代
30代
40代
50代以上
|
お申込者語学力 |
はじめて学ぶ
挨拶程度
旅行で困らない程度
日常会話ができる
英語で十分意思疎通できる
母国語と同じように話せる
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海外経験 |
お申込者の渡航経験（留学・ホームステイ等を含む合計年数）
１年以上
１年未満
旅行滞在のみ
経験なし
お子様の渡航経験（お子様参加クラスの場合は、お答えください）
１年以上
１年未満
旅行滞在のみ
経験なし
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参加目的
（複数選択可能） |
英語のスキルアップのため
海外帰国後の英語維持のため
外国人とふれあうため
英語で交流する仲間づくりのため
留学・ホームステイ等の準備のため
国際交流の経験を積むため
英語村という場に興味があるため
お出かけ先にちょうどよいため |
参加を希望する理由 |
英語村に興味をお持ちになった理由をご自由にお書きください。
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| ３．アンケート | 参加が２回目以上の方はご回答ください |
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ご質問（１） |
英語村の活動は、英語の実践にどれくらい役立っていますか？
大変役立つ
やや役立つ
あまり役立たない
役に立たない |
ご質問（２） |
ご参加された英語村プログラムの内容はいかがでしたか？
非常に満足
やや満足
もう少し改善してほしい
大幅に改善してほしい |
ご質問（３） |
ご参加された英語村プログラムの難易度はいかがでしたか？
ちょうどよかった
簡単だった
難しかった |
ご質問（４） |
英語村のどのような点がよいと思われましたか？（複数選択可能）
参加費用
日時・場所
プログラムの内容
交流する外国人
英語で交流する仲間づくり
英語維持ができる
英語への動機・意識づけ
居場所づくり |
ご質問（５） |
参加したご感想や活動内容のリクエストなどをご自由にお書きください。
※ご意見は匿名集計し、今後の英語村プログラムに活用させていただきます。
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